ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25432

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม3และอบต.พลูตาหลวง

เพื่อ --คัดกรองเบาหวานความดันวัณโรค มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 16-01-2561 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 19-01-2561 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วาสนา คำแก้ว 2. สุชารี ยมกาล 3. บัวแก้ว แต่งแดน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน