ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25447

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.พลูตาหลวงม2

เพื่อ --ประชาคมหมู่บ้าน/คัดกรองเบาหวาน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 22-01-2561 เวลา 1630 ถึงวันที่ 24-01-2561 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม(ขับเอง) 2. อิงอร แก้วแหวน 3. จิตสุภาไสยจิตร์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน