ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25450

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดศรีประพัฒน์ กม10

เพื่อ --เก็บตัวอย่างผักส่งตรวจยาฆ่าแมลง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-01-2561 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 24-01-2561 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบัวแก้ว แต่งแดน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน