ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25452

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --ขออนุเคราะห์ยาให้คนไข้จำนวน 3 ราย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-01-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 23-01-2561 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. _ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน