ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25454

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปลงข้อมูลจัดคนลงโครงสร้าง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-01-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-01-2561 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด 2. ฤทัยรัตน์ บำรุงพงษ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน