ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25469

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ประชาคมม.4หมู่บ้านชัยพฤกษ์

เพื่อ --ตรวจคัดกรองเบาหวานความดัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 28-01-2561 เวลา 16.30 ถึงวันที่ 31-01-2561 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. วรรณนลิน นิลรัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน