ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25484

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมต่างด้าว มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-02-2561 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 02-02-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมัตติ่น บุญพยุง 2. นางบุษบาคำ พลับพลา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน