ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25488

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.6ซอยร่วมใจ

เพื่อ --ประชาคม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-02-2561 เวลา 16.30 ถึงวันที่ 07-02-2561 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. บุษบา กันแก้ว 2. บัวแก้ว แต่งแดน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน