ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25492

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคมอำเภอแหลมฉบัง

เพื่อ --ตรวจสุขภาพต่างด้าว มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 02-02-2561 เวลา 10.30 ถึงวันที่ 02-02-2561 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. มัตติ่น บุญพยุง 2. พิมลพร คดีธรรม 3. จิตสุภา ไสยจิตร์

4. สุมิตร ธรรมมาภิมุข 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน