ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25495

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคมอำเภอแหลมฉบัง

เพื่อ --ตรวจสุขภาพต่างด้าว รถกระบะขับเอง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-02-2561 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 05-02-2561 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นเรศ ผ่องผิวเผือก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน