ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25504

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบำรุงศิษย์ศึกษา

เพื่อ --ขนเครื่องมือกลับรพ. เก็บของส่งซัพไพร์ ทิ้งขยะติดเชื้อ (ไม่มีคนนั่ง) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 06-02-2561 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 07-02-2561 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน