ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25508

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคมแหลมฉบัง

เพื่อ --ตรวจต่างด้าว มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 06-02-2561 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 09-02-2561 เวลา 23.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. มัตติ่นและทีม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน