ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25519

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.8 วัดทุ้งโปร่ง

เพื่อ --ออกประชาคมหมู่บ้าน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 09-02-2561 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 13-02-2561 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวาสนา คำแก้ว 2. นางพิมลพร คดีธรรม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน