ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25523

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ้านฉาง

เพื่อ --รับเครื่องซักผ้า บริจาค มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 12-02-2561 เวลา 11.30 ถึงวันที่ 13-02-2561 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. มยุรี บูรณะโอสถ 2. สุพิชฌาชย์ ตั้งพิบูลธรรม 3. ช่าง 1 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน