ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25531

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสตบางเสร่

เพื่อ --ร่วมงานทำบุญสร้างตึกแผนไทย มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 13-02-2561 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 14-02-2561 เวลา 1300

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. เพชรา คำแย้ม 3. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่

4. ฉัตรกุล มณีพรหม 5. ผอ.ชีวิน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน