ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25576

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ณ.ห้องประชุมวิริยกิจจา สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการทันตกรรม มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 27-02-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 05-03-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.ยุวธิดา ควรการ 2. นางสุกานดา สุวรรณฤทธิ์ 3. นางพรศิริ พัฒนมณี

4. นางสุจิตรา โปร่งพรมมา 5. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน