ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25606

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 พลูตาหลวง

เพื่อ --สสจ.สุ่มตรวจพัฒนาการ มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 07-03-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 12-03-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบุษบา กันแก้ว 2. และคณะ สสจ. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน