ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25620

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ไปประชุมที่ รพ. ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการเรื่อง asthma มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-03-2561 เวลา 7:.45 ถึงวันที่ 16-03-2561 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น้ำผึ้ง ขำสม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน