ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25642

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8 พลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ ควบคุมโรค มีคนนั่ง 13 คน

ในวันที่ี่ 19-03-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 23-03-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางศรีประไพ โพธินิล 3. นางสุชารี ยมกาล

4. นางบัวแก้ว แต่งแดน 5. คณะ นักศึกษา

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน