ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25645

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์ยวิทยาศาสตร์การแพทย์ที่ 6 ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเอชไอวี มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 20-03-2561 เวลา 0745. ถึงวันที่ 23-03-2561 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นวลจันทร์ สวัสดีมี 2. จนท.รพ.สต.บางเสร่ 3. จนท.รพ.สต.แสมสาร

4. จนท.รพ.วัดญาณฯ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน