ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25661

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.พลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ ควบคุมโรค มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-03-2561 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 27-03-2561 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุชารี ยมกาล 2. และ อสม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน