ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25664

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลขลุง อ.ขลุง จ.จันทบุรี ( ขออนุมัติออกนอกเขตจังหวัด )

เพื่อ --ศึกษาดูงานระบบ IC มีคนนั่ง 13 คน

ในวันที่ี่ 27-03-2561 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 04-04-2561 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.อภิญญา/เพชรา/มยุรี 2. อารี/จริญญา/ดวงฤดี 3. สมหมาย/กัญญา/สำเนียง

4. กาญจนา อ./จิตสุภา/พรนิภา 5. ปรางทราย

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน