ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25673

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ค่ายนวมิน-สสจ.ชลบุรี

เพื่อ -ภาคบ่ายประชุม conference ประชุมทางไกล-ประชุม EMS ภาคเช้า มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-03-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 02-03-2561 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน