เลขที่ขอ
25695
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.สต.บางเสร่ สสจ.ชลบุรี
เพื่อ
--รับงบปิ้งที่ รพ.สต.บางเสร่ และไปงานรดน้ำดำหัว นพ.สสจ.
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
10-04-2561
เวลา
08.30
ถึงวันที่
11-04-2561
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางมัตติ่น บุญพยุง 2.
นางสุวลี ศรีประพัฒน์ 3.
น.ส.อัจฉรา ศรีเพริด
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
