ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25701

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี,อบต.ชลบุรี

เพื่อ -จ่ายเงินระบบอิเล็คโทรนิค,ส่งหนังสือมอบอำนาจ หมายเหตุ ขอ พขร. ชัยพร เพราะประสานเรื่องรับ-ประชุมการรับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 17-04-2561 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 18-04-2561 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ขวัญฤทัย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน