ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25711

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ชมรมผู้สูงอายุ วัดป่ายุบ

เพื่อ --ออกหน่วยทันตกรรมเคลื่อนที่ในกลุ่มผู้สูงอายุ (มีเครื่องมืออกไปติดตั้งขอรถอยู่ด้วยถึงจบงานค่ะ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 19-04-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-04-2561 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน