ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25746

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์อาชีวอนามัยมาบตาพุดและกม1(ขับเอง)

เพื่อ --ติดต่อเรื่องน้ำและสอบสวนโรค มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-04-2561 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 23-04-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน