ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25756

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกหน่วยทันตกรรมดคลื่อนที่ในผู้สูงอายุ(มีเครื่องมือและขอรถรออยู่ด้วยจนจบงานค่ะ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-04-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-04-2561 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน