ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25758

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.นาจอมเทียน

เพื่อ --ออกสุ่มตรวจการให้ทันตสุขศึกษาในผู้ปกครองคลีนิคเด็กดี(ไปส่งอย่างเดียวค่ะ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-04-2561 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 02-05-2561 เวลา 08.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน