ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25827

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 23-05-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 04-06-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. มยุรี บูรณะโอสถ 2. วารุณี กิติกุลวาณิช 3. ดวงฤดี บัวสด

4. กัญญา ปานสุวรรณ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน