ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25839

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักสงฆ์หุบเขาสวรรค์ หนองหญ้า ม8 พลูตาหลวง

เพื่อ --รับมอบบริจาคเครื่องมือแพทย์ให้รพ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-05-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-05-2561 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. จริญญา บุญรอดรักษ์ 3. มัตติ่น บุญพยุง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน