ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25848

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียน สัตหีบวิทยา

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-05-2561 เวลา 07:30 ถึงวันที่ 01-06-2561 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา คำแย้ม 2. จนท. ห้องยา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน