ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25852

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ บางละมุง

เพื่อ --ทำหมันหญิง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 31-05-2561 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 01-06-2561 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส.สาวิตรี พรมมา 2. นส.นันทิภา เทศรุ่งเรือง 3. นางสมถวิล ทาหอม

4. นางอรุณ ดีล้อม 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน