ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25866

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บริษัทฯ กลาง

เพื่อ --รับเงินค่ารักษาพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 06-06-2561 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 07-06-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาววราภรณ์ วรรณวิสิทธิ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน