ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25878

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยบูรพา

เพื่อ --ตรวจประเมิน8วิชาชีพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-06-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 22-06-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. ***ขอยกเลิกค่ะจะไปกับวัดญาณฯ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน