ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25926

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมแปซิฟิกพาร์ค ศรีราชา

เพื่อ --ประชุมเอชไอวี มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-06-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 29-06-2561 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นวลจันทร์ สวัสดีมี 2. กาญจนา ศาลาน้อย 3. จนท.รพ.วัดญาณฯ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน