ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25935

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์ ชลบุรี

เพื่อ --ปบรมสุขภาพจิต มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 27-06-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 03-07-2561 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวรรณลิน นิลรัตน์ 2. และ จนท. 7 คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน