ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25942

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสตนาจอมเทียน รพสตบางเสร่ บ้านโค้งวันเพ็ญ เขาคันธมาทน์(ขับเอง)

เพื่อ --ประเมินหน่วยบริการขึ้นทะเบียน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-06-2561 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 03-07-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม(ขับเอง) 2. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน