ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25966

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมการจัดการความรู้ผู้บริหารการพยาบาล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 06-07-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 21-08-2561 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. อุทัยวรรณ 3. จริญญา

4. สมหมาย 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน