ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25969

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --อบรมวิชาการ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 09-07-2561 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 10-07-2561 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรร จันทร์อยู่ 2. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3. ปราณี ชัยมงคล

4. สมถวิล ทาหอม 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน