ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 25970

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สุขภาพชุมชนสัตหีบ

เพื่อ --ตรวจรับยูนิตทำฟัน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-07-2561 เวลา 9.30 ถึงวันที่ 10-07-2561 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ธนสร ดิษเจริญ 2. น.ส.พูพันธ์ทิพย์ เหลาทัพ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน