ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26002

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้วยปลาก้้ง ม.5 ตำบลพลูตาหลวง (ขับเอง)

เพื่อ --ปลูกต้นไม้ในวันพระราชสมภพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-07-2561 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 24-07-2561 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพรขับเอง 2. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน