ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26007

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนนงนุช (ไปส่ง)

เพื่อ --ประชุม/กรรมการจัดการแข่งขัน EMS Rally มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-07-2561 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-08-2561 เวลา 9.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน