ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26019

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ . ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมoscc และแม่และเด็ก มีคนนั่ง 8 คน

ในวันที่ี่ 26-07-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 02-08-2561 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางวาสนา คำแก้ว 3. นางขนิษฐา สีหวงษ์

4. นางลักขณา ฤาเดช 5. สสอ.2คน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน