ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26020

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ . ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมแม่และเด็ก มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 26-07-2561 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 03-08-2561 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวาสนา คำแก้ว 2. นางขนิษฐา สีหะวงห์ 3. สสอ.2 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน