ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26042

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บางเสร่

เพื่อ --ร่วมทำบุญเลี้ยงพระเพล มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 07-08-2561 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 09-08-2561 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ผอ. 2. เพชรา 3. ฉัตรกุล

4. พิมลพร 5. มยุรี

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน