ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26083

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บางเสร่

เพื่อ --ขนเครื่องมือกลับ ส่งเครื่องมือที่ซับพลาย ทิ้งขยะ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-08-2561 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 22-08-2561 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน