ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26087

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมบางแสนเฮอริเทจ

เพื่อ --ร่วมกิจกรรมวิ่งเดินบูรพา100ปี มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 21-08-2561 เวลา 04.30 ถึงวันที่ 28-08-2561 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา คำแย้ม 2. ประไพ 3. พูพันธุ์ทิพย์ 3. 4. นวรัตน์ วิยาสิ่งห์

4. 5.ธนสร ดิษเจริญ 6.จริญญา 5. 7.สมถวิล ***ออกจากรพ.04.00น.ค

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน