ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26135

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ฐานทัพเรือ-เขาชีโอน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 31-08-2561 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 02-08-2561 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.สุธินี พานวงค์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน