ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 26156

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ.กลางคุ้มครองจากรถ และ สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --รับเช็คค่ารักษา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-09-2561 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 11-09-2561 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวขวัญฤทัย มีปัญญา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน